Analiz: Otizmde Gebelik Döneminin Rolü

Otizmin Bilinen Nedenleri

Freudyen görüşün hâkim olduğu dönemlerde annenin hatalı tutumları sonucu bebeğin otizme yakalandığına inanılırken gözlemler çocukların gereksinimlerine sert, cezalandırıcı, tepkisiz gibi yanıtlar veren annelerin “buzdolabı anne” çocuklarında otizm görülebileceğini iddia ediyordu. 1964 yılına gelindiğinde ise otizmin nörobiyolojik nedenlerine ilişkin açıklamalar ortaya çıktı. Günümüze gelindiğinde ise otizmin tek bir türü olmadığı gibi tek bir nedenden kaynaklı olmadığı görüşü hakimdir. Otizmde ağırlıklı olarak genetik faktörler (gen değişikliği, mutasyon, genetik hastalıklar (örneğin Frajil X sendromu)) etkili olsa da çevresel toksinlere/kimyasallara maruz kalma (uyaranlar sonucu temporal bölge hasarı), sindirim ve bağışıklık sistemi problemleri, kimyasal madde salınımı düzensizlikleri, beyin anomalilerine bağlı nörolojik sorunlar (örneğin epilepsi), natal-prenatal-postnatal faktörler, duygusal gelişim-dil ve konuşma gelişimi anomalileri gibi birçok etmenden söz edilebilir. Yapılan detaylı araştırmalarda, otizm tanısı almış bireylerde beyindeki birçok yapının normalden daha farklı çalıştığı gözlenmiştir. Otizmin nedeninin yukarıdakilere ek olarak, belki beyincikteki Purkinje hücrelerinin azlığı, serotonin azlığı gibi genetik etmenlerden ve/veya belki de gebelik döneminde zehirli gazların solunması ve kontrolsüz ilaç kullanımı, erken bebeklikteki travmatik yaşantılar gibi çevresel etmenlerden kaynaklı olabileceğine dair görüşler de mevcuttur. Yani bu bozukluğun tek başına bir nedeni olmamakla birlikte birden çok olası genetik ve çevresel faktörün etkileşimi sonucu ortaya çıktığı düşünülmektedir (Yücesoy Özkan, Ergenekon, Çolak, & Kaya, 2016) (Şener & Özkul, 2013) (Tozar, 2001) (Ayta & Korkmaz).

Otizm ve Gebelik Dönemi

Her ne kadar gebelik döneminde otizm tanısı konulamasa da gebelik dönemi (prenatal dönem) yaşantıları ve doğum komplikasyonları ileriki dönemde otizm spektrum bozukluğuna yakalanma riskini etkiler. Bu risk faktörlerinin içerisinde ileri annelik yaşı, gebelikte kanama, ilaç kullanımı, viral enfeksiyon, kısa gebelik süreci, anne karnında kızamıkçık geçirme, fenilketonüri, düşük doğum ağırlığı, tüberozskleroz, rett gibi birçok faktör yer alır.

Gebelikle ilgili ele alınabilecek faktörlerden ilki gebelik yaşıdır. 2010 yılında yayınlanan ve Kaliforniya’da 01.01.1990-31.12.1999 tarihleri arasında doğan tüm bebekler incelenerek yapılan bir araştırmada 40 yaş üzerindeki kadınların, otizm spektrumunda yer alan bir çocuğa sahip olma riskinin daha fazla olacağı bulunmuştur. Bu risk, 25 yaş altındaki kadınlara oranla %77, 25-29 yaş arası kadınlara oranla %51 daha fazla olarak saptanırken; bulgular baba 40 yaş üzeri ve anne 30 yaş altı olmadığı sürece otizm riskini anlamlı olarak arttırmadığını da ortaya koymuştur (Shelton, Tancredi, & Hertz-Picciotto, 2010). Otizm tanılı çocuklarda prenatal, perinatal ve postnatal risk faktörlerini, sağlıklı olan kardeşleri ile karşılaştıran çalışmada ise, 101 çocuk (50 otizm tanılı, 51 sağlıklı) incelenmiş ve otizm tanılı çocuklarda daha yüksek prenatal (bebeğin erkek cinsiyeti olması, doğum öncesi idrar yolu enfeksiyonu), perinatal (akut fetal hastalık, uzun doğum süresi ve prematürite gibi) ve postnatal (solunum yolu enfeksiyonu) olumsuz yaşantı gözlenmiştir. Ancak bir önceki çalışmanın aksine, anne babanın gebe kalma anındaki ileri yaşı ile otizm arasında bir ilişki bulunamamıştır (Hadjkacem, ve diğerleri, 2016).

Bir diğer faktör ise baş çevresi büyüklüğüdür. Gebelik sürecinde baş çevresi büyümesi ve otizm arasındaki ilişkiyi ele alan bir araştırmada 1995 yılından sonra doğan Kafkasyalı 80 otizm tanılı çocuk ele alınmıştır. Fetal ultrason görüntülerinden yola çıkılarak elde edilen bulgularda, geç gebeliğin ikinci (20-26. haftalar) ve üçüncü trimesterinde (28-36. haftalar) vücut normal gelişme gösterse de başın aşırı büyüdüğü gözlenmiştir. Doğum sonrasında alınan sonuçlar da bu bulguları desteklemiş ve otizm semptomlarının temelinde olan atipik beyin gelişiminin geç gebe kalma ile gerçekleştiğini düşündürmüştür (Bonnet-Brilhault, ve diğerleri, 2018).

Gebelik sürecinde ele alınan noktalardan bir tanesi de enfeksiyonlardır. Çalışmada, gebelik ve doğum sonrası geçirilen enfeksiyonlar incelenmiştir. Önceki çalışma bulguları, gebelik dönemi enfeksiyonlarının doğacak bebekte sitokin fırtınasına yol açarak dolaylı yoldan otizm riski doğurduğunu belirtmiştir. Güncel çalışmada Danimarka kohortundan elde edilen 414 olgu ve 820 kontrolde gözlenen sonuçlar otizm tanılı hastaların hastaneye yatma riskinin yüksek olduğunu yani enfeksiyonların otizmde olası bir etkisi olduğunu ortaya koymuştur. Ancak etkisinin tam olarak ne şekilde gerçekleştiğini bulmak için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır ve kısıtlılıkları nedeniyle çalışma gebelik sırasındaki enfeksiyon için bu ilişkiyi destekler kanıtlar sağlayamamıştır. (Abdallah, ve diğerleri, 2012) Öte yandan COVID-19 virüsünün gebelik ve fetüs üzerine etkilerinin incelendiği bir diğer enfeksiyon derlemesinde, bebeğe bu virüs geçmese de annenin immün sistem aktivasyonlarını arttırdığı ve sitokin fırtınası ile fetüste otizm benzeri bir klinik tabloya yol açabileceğine yönelik görüşlere yer verilmiştir (Dursun, 2020).

Öte yandan, gebelik döneminde ilaç kullanımı otizm için bir risk faktörüdür. Özellikle gebeliğin ilk trimesterinde valproat, antidepresan ya da talidomit gibi kimyasallara maruz kalmak otizm için bir risk faktörü olarak saptanmıştır. Ancak bu görüşün aksini iddia eden çalışmalar da yok değildir. Valproata gebelik döneminde maruz kalmanın otizmle ilişkili olduğunu belirten çalışmada, gebe sıçanlar üzerinde deney yapılmış ve sonuçlar otizmle ilişkili anomaliler ortaya koymuştur (Kadak & Meral, 2019) (Türkoğlu, Bilgiç, & Uslu, 2012) (Ogawa, Kuwagata, & Shioda, 2009, s. 83-88).

Bir diğer prenatal dönem otizm risk faktörü ise hormonlardır. Prenatal östrojen hormonu prenatal gelişim döneminde her iki cinsiyet için de önemli görevler üstlenmiştir. Bu çalışmada amniyon sıvısındaki prenatal östriyol, östradiol, östron ve östron sülfat düzeylerinin otizm ile ilişkisi test edilmiş ve prenatal östrojen ve androjen karşılaştırması yapılmıştır. Bu alanda ilk olan araştırma sonuçlarına göre gebelik döneminde östradiol, östron, östriol ve progesteron otizmle ilişkili bulunurken, en büyük etkinin östradiol, östron ve progesterona ait olduğu saptanmıştır (Baron-Cohen, ve diğerleri, 2020). Gebelik döneminde üzerinde durulması gereken bir diğer hormon ise kortizoldür. Maternal kortizole maruz kalan bir bebekte otizm görülme riskini ve bebeğin cinsiyetine göre etkinin değişip değişmeyeceğini inceleyen çalışmada, 84 gebe belli haftalarda ölçümleniyor ve sonrasında 5 yaşındaki çocuklarında otizm semptomları inceleniyor. Araştırma sonuçları fetal dönemde daha düşük düzeyde maternal kortizole maruz kalmanın, yalnızca erkekler için daha yüksek otizm semptomları ile ilişkili olduğunu bulgulamaktadır (Ram, Howland, Sandman, Davis, & Glynn, 2018). Gebelik döneminde melatonin hormonu da önemli bir etkendir. Melatonin ve otizm riski arasındaki ilişkiyi değerlendiren derleme makalesinde, nöroprotektif, sirkadiyen ritim düzenleyici gibi görevleri olan melatoninin salınım düzeyinin anne karnındaki bebek için önemine yer verilmiştir. Öte yandan sirkadiyen ritim ile alakalı rahatsızlıklar otizm tanılı bireylerde oldukça yaygındır. Gebelik döneminde annedeki melatonin hormonu plasentayı geçerek fetal dolaşıma girer, merkezi sinir sistemine zarar veren oksidatif stresi azaltır ve gerekli fotoperiyodik bilgiyi fetüse iletir. Bu da normal bir beyin gelişimi için gerekli olan uyku düzenini ve sirkadiyen ritimleri oluşturur. Ancak araştırmaya göre  melatonin optimum düzeyde değilse bebeğin beyin gelişimi için zararlı sonuçlar ve otizm riski doğurabilir (Jin, Choi, Won, & Hong, 2018). Bu konuya ilişkin bir başka çalışmada hamilelikte değişen hormonların bulantı, kusmaya neden olduğu ve bu dönemde hormona maruz kalmaya ilişkin bireysel farklılıklar düşünülerek, otizm ile ilişkisi incelenmiştir. Gebelik sırasında bulantı, kusmaların sıklığı ve şiddeti gözlemlenmiş, bu değerlere paralel olarak sosyal duyarlılıkta bozulmalar ve dil zorlanmaları artmıştır. Yani bulgular otizm ile bulantı ve kusma arasında güçlü bir ilişkiyi işaret etmiş ve bu da gebelikte atipik bir hormonal ortama maruz kalmanın beyin gelişimini etkileyebileceğine ve otizm riskini arttırabileceğine yönelik bir ipucu sağlamıştır (Whitehouse, ve diğerleri, 2018).

Prenatal stres ve otizm ilişkisinin ele alındığı derleme makalesinde, stresli yaşam olaylarına doğum öncesi maruz kalmanın psikiyatrik bozukluk riskini arttırdığını ve bunun yanı sıra sadece otizm benzeri davranışlar değil birtakım bilişsel ve immünolojik anomaliler de yarattığını savunan birçok makale incelenmiştir. 1990 yılı, 59 otizm tanılı ve 59 sağlıklı çocuk annesinin geriye dönük kayıtlarının incelendiği çalışmada, otizm tanılı çocukların annelerinin gebelik döneminde daha fazla aile uyuşmazlığı ve çatışma yaşadığı bildirilmiştir. 2005 yılında yapılan benzer bir çalışmada ise 188 otizm tanılı çocuğa sahip annenin 202 kontrole göre, gebelik döneminde ağır stresli yaşam olaylarına daha fazla maruz kaldığı bulunmuştur. Bu iki çalışma bulguları da stres ve otizm arasında bir ilişki olduğunu doğrular niteliktedir. Stresli yaşam olayları olarak fırtına ve kasırgaların ele alındığı çalışmada, fırtınanın büyüklüğü ve orada yaşayanların fırtınaya karşı savunmasızlığı incelenmiş ve sonuçlar fırtına ya da kasırgadan birine ya da ikisine birden maruz kalanların herhangi birine maruz kalmayanlara göre otizm riskinin daha fazla olduğunu göstermiştir. Aynı çalışmada gebeliğin 5-6. ve 9-10. aylarında aynı özelliklere sahip fırtınaya ya da kasırgaya maruz kalmak, gebeliğin diğer dönemlerine göre otizm ile daha fazla ilişkili bulunmuştur (Kinney, Munir, Crowley, & Andrea, 2008).

Otizmle ilişkili risk faktörleri sadece gebelikte anneye özgü stres yaşantıları ya da annenin biyolojik değerleri ile ilişkili değildir. Doğum sürecinde gerçekleşen doğum komplikasyonları da otizmin önemli bir yordayıcısı olabilir. New Jersey’de yapılan kohort çalışmasında vajinal kanama, uzayan doğum süreci, prematüre doğum gibi birçok komplikasyonu ve bu komplikasyonların birinin ya da birden çoğunun bir arada bulunduğu 164 otizm tanılı çocuğun ailesi incelendi. Bulgular, bu doğum komplikasyonlarının otizm için bir risk oluşturabileceğini doğruladı (Brimacombe, Ming, & Lamendola, 2007). Yapılan bir diğer çalışmada, otizmde doğum öyküsü, anne sütü alma süresi, teknolojik cihazlarla ile tanışma yaşı ve kullanım alışkanlıklarını değerlendirmek için 126 çocuk incelenmiş (otizm tanılı 66, sağlıklı 60), ancak bulgular bir önceki çalışmanın aksine prematüre doğum ve hipoksinin otizmle ilişkili olmadığını göstermiştir. Bunun yerine, ekran süresi ve yetersiz anne sütü alımı otizm için riskli bulunmuştur (Kamasak, Direk, Kurt, & Karaman, 2020).

Belirtilen çelişkili sorular incelendiğinde, otizm ile ilgili risk faktörlerinin net olarak tespit edilmesinin daha uzun yıllar süreceği açıktır. Öte yandan araştırma bulguları otizme ilişkin prenatal, perinatal, postnatal tüm süreçlerin ve bu süreçlere ek nöroanatomik, nörokimyasal, immün, genetik ve çevresel faktörlerin bir şekilde etkili olduğunu ortaya koymuştur. Etkili olduğu düşünülen ancak makalede yer verilemeyen bir diğer faktör ise, otizmde de yaygın olarak görülen genetik hastalıklardır. Ancak tüm bu faktörler arasındaki etkileşimi ya da neden sonuç bağlantısı ölçümlemek için çok daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. Yine de tüm bu çalışmalar gebelik sürecinde tüm değişkenlerin optimal düzeyde tutulmasının bebeğin sağlığında ne kadar önemli olduğunu vurguladığı için önemlidir. Bu dönemde annenin (ve yakın çevresindekilerin) hem fiziksel hem de psikolojik sağlığına ekstra özen göstermesi gerekmektedir (Yüksel, 2005).

Kaynakça

• Abdallah, M. W., Hougaard, D. M., Norgaard-Pedersen, B., Grove, J., Bonefeld-Jorgersen, E. C., & Mortersen, E. L. (2012). Gebelikte ve Doğum Sonrasında Enfeksiyonlar ve Otizm Spektrum Bozukluğu Riski: Bir Danimarka Doğum Kohortunda Kanıta Dayalı Bir Çalışma. Türk Psikiyatri Dergisi, 1-8.
• Ayta, S., & Korkmaz, B. (tarih yok). Otizm ve Nörolojik Yönleri. Türk Nöroloji Dergisi.
• Baron-Cohen, S., Tsompanidis, A., Auyeung, B., Nørgaard-Pedersen, B., Hougaard, D. M., Abdallah, M., . . . Pohl, A. (2020). Foetal oestrogens and autism. Molecular Psychiatry, 2970-2978.
• Bonnet-Brilhault, F., Rajerison, T. A., Paillet, C., Guimard-Brunault, M., Saby, A., Ponson, L., . . . Roux, S. (2018). Autism Is a Prenatal Disorder: Evidence From Late Gestation Brain Overgrowth. Autism Research, 1-8.
• Brimacombe, M., Ming, X., & Lamendola, M. (2007). Prenatal and Birth Complications in Autism. Matern Child Health, 73-79.
• Dursun, P. (2020). SARS-CoV-2 (COVID-19) Enfeksiyonunun Gebelik ve Fetus Üzerine Etkileri. Yüksek İhtisas Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi, 73-77.
• Hadjkacem, I., Ayadi, H., Turki, M., Yaich, S., Khemekhem, K., Walha, A., . . . Ghribi, F. (2016). Prenatal, perinatal and postnatal factors associated with autism spectrum disorder. Jornal de Pediatria, 595-601.
• Jin, Y., Choi, J., Won, J., & Hong, Y. (2018). The Relationship between Autism Spectrum Disorder and Melatonin during Fetal Development. Molecules, 1-9.
• Kadak, M. T., & Meral, Y. (2019). Otizm Spektrum Bozuklukları -Güncel Bilgilerimiz Neler? İstanbul Kanuni Sultan Süleyman Tıp Dergisi, 5-15.
• Kamasak, T., Direk, M., Kurt, T., & Karaman, S. (2020). Otizmli Çocuklarda Doğum Öyküsü, Anne Sütü Alma Süresi, Televizyon ile Tanışma Yaşı, Televizyon, Akıllı Telefon Ve Tablet Kullanım Alışkanlıklarının İncelenmesi. Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, 411-417.
• Kinney, D. K., Munir, K. M., Crowley, D. J., & A. M. (2008). Prenatal stress and risk for autism. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 1519–1532.
• Ogawa, T., Kuwagata, M., & Shioda, S. (2009). The search for a fetal origin for autism: Evidence of aberrant brain development in a rat model of autism produced by prenatal exposure to valproate. S. Shioda, I. Homma, & N. Kato içinde, Transmitters and Modulators in Health and Disease: New Frontiers in Neuroscience (s. 83-88). Springer.
• Ram, S., Howland, M. A., Sandman, C. A., Davis, E. P., & Glynn, L. M. (2018). Prenatal Risk for ASD: Fetal Cortisol Exposure Predicts Child Autism-Spectrum-Disorder Symptoms. Clinical Psychological Science, 1-13.
• Shelton, J. F., Tancredi, D. J., & Hertz-Picciotto, I. (2010). Independent and Dependent Contributions of Advanced Maternal and Paternal Ages to Autism Risk. Autism Research, 30-39.
• Şener, E. F., Özkul, Y. (2013). Otizmin Genetik Temelleri. Sağlık Bilimleri Dergisi, 86-92.
• Tozar, Z. (2001). Otizm-Nedenlerin Arayışı Sürüyor. Bilim ve Teknik, 82-86.
• Türkoğlu, S., Bilgiç, A., & Uslu, R. (2012). Otistik Spektrum Bozukluğu Olan Ayrı Yumurta Üçüzleri: Olgu Sunumu ve Gözden Geçirme. Nöropsikiyatri Arşivi, 167-171.
• Whitehouse, A. J., Alvares, G. A., Cleary, D., Harun, A., Stojanoska, A., Taylor, L. J., . . . Maybery, M. (2018). Symptom severity in autism spectrum disorder is related to the frequency and severity of nausea and vomiting during pregnancy: a retrospective case-control study. Molecular Autism, 1-8.
• Yücesoy Özkan, Ş., Ergenekon, Y., Çolak, A., & Kaya, Ö. (2016). Otizm Spektrum Bozukluğu. Ankara: Grafik-Ofset Matbaacılık Reklamcılık.
• Yüksel, A. (2005). Otizm Genetiği. Cerrahpaşa Tıp Dergisi, 35-41.